Rachunek ekonomiczny kosztów prowadzenia Gabinetu Pielęgniarki POZ według zarządzenia nr 105 Prezesa NFZ

przez | 07/05/2009

W marcu 2009 roku Małopolska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych (MOIPiP) zwróciła się do Katedry Rachunkowości Finansowej Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie (UEK) z prośbą o dokonanie analizy opłacalności prowadzenia Gabinetu Pielęgniarki POZ (tzw. pielęgniarka środowiskowa, rodzinna). Pielęgniarki, które świadczą swoje usługi w ramach tego typu prywatnej praktyki, prowadzonej w formie własnej działalności gospodarczej, nie są etatowymi pracownikami ośrodków zdrowia lub innych zakładów opieki zdrowotnej. Pielęgniarki uznały, że Zarządzenie nr 105/2008/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 5 listopada 2008 r. (zwane dalej zarządzeniem 105) wprowadza krzywdzące dla nich zmiany i to na tyle, że w nowych uwarunkowaniach nie będą one mogły prowadzić swojej działalności z przyczyn czysto ekonomicznych. Zarządzenie 105 wprowadziło bowiem takie zmiany, które spowodują, że ich działalność stanie się nieopłacalna, a to zmusi je do zwrócenia się z prośbami o zatrudnienie ich u lekarzy prowadzących tw. poz-y ( od „podstawowa opieka zdrowotna”). W związku z tym, że lekarze zyskują dodatkowe środki pieniężne na każdej zatrudnionej w prowadzonych przez nich lekarskich poz-ach, wydaje się, że zasadnym jest pokazać zależności finansowe poprzez wykonanie stosownego rachunku ekonomicznego.

Spośród pracowników Katedry Rachunkowości Finansowej, zadania  tego podjął się dr Mariusz Andrzejewski, który między innymi wykłada rachunkowość zarządczą w UEK. W związku z tym, że prace obliczeniowe wymagają także zastosowania procedur związanych z wyceną tego typu prywatnej praktyki pielęgniarskiej, zadanie to zostało wykonane we współpracy z Instytutem Prawa Spółek i Inwestycji Zagranicznych (IPSiZ), który jest reprezentowany przez Pana mgra Bogusława Kaczmarczyka, biegłego rzeczoznawcę.

Celem tego artykułu jest wyliczenie skutków ekonomicznych nowych rozwiązań, jakie wprowadza dla „pielęgniarek poz” zarządzenie 105. Dziś bowiem, pielęgniarki poz działają na dotychczasowych zasadach, w myśl których ich praca polega na wizytach domowych, do czego potrzebują samochodu i walizeczki z niezbędnymi materiałami pielęgniarskim(strzykawki, igły, waciki, bandaże itp.).  Zakres zadań, jaki dziś mają do wykonania pielęgniarki poz (środowiskowe, rodzinne) nie wymaga od nich posiadania gabinetu pielęgniarskiego ani nie wymaga się od nich bycia w domu w trakcie dni roboczych, czyli wtedy, kiedy pracują w terenie. Taka konieczność, wprowadzona zarządzeniem 105, w przypadku pielęgniarek poz (środowiskowych, rodzinnych) jest o tyle zaskakująca, że ich praca co do zasady jest wykonywana w domach pacjentów, a nie w gabinecie pielęgniarskim. Sporną kwestią jest także konieczność dokonywania poboru materiału do badań diagnostycznych zaleconych przez lekarzy i jego przewożenie.

Źródła danych i zastosowana metodyka rachunku ekonomicznego

Autorzy badań opracowali ankietę, która została rozesłana do pielęgniarek środowiskowych i rodzinnych, prowadzących prywatną praktykę w całej Polsce. Wśród danych ekonomicznych, które pielęgniarki wpisywały na podstawie dotychczas ponoszonych kosztów wyszczególniono między innymi: koszt produktów leczniczych, pielęgnacyjnych, sprzęt medyczny jednorazowego użytku, materiał do badań diagnostycznych, odzież ochronną, zużycie paliwa, amortyzację samochodu, środki czystości i dezynfekcyjne, materiały biurowe, usługi obce, zużycie energii, podatek od nieruchomości, opłaty ZUS, ubezpieczenie majątkowe i OC, ubezpieczenie zdrowotne, szkolenia, a także składkę z tytułu przynależności do organizacji samorządu zawodowego.

Ponadto w ankiecie wpisywano dane osobowe, a w szczególności numer Okręgowej Izby Pielęgniarek oraz numer w rejestrze OIPiP. W ten sposób uzyskano precyzyjne dane, które były niezbędne do wykonania stosownych obliczeń. Dane zostały rozesłane i zebrane przez Małopolską Okręgową Izbę Pielęgniarek i Połoznych. Wpłynęło 413 ankiet, które są przedmiotem wykonywanych badań naukowych, mających doprowadzić między innymi do realizacji celu tego  opracowania.

W celu dokonania rachunku ekonomicznego opłacalności prowadzenia Gabinetu Pielęgniarki POZ (GPP), w ramach prowadzonej odrębnej działalności gospodarczej, zdecydowano się zastosować analizę CVP (Cost-Volumen-Profit). W ramach tej analizy wyznaczyć można tzw. punkt krytyczny produkcji (break event point – BEP), który da nam odpowiedź, przy jakiej ilości pacjentów GPP zaczyna przynosić zyski i jakiego rzędu są to dziś kwoty. Następnie,  w ramach analizy CVP, określimy te same wielkości, przy uwzględnieniu dodatkowych kosztów, jakie pielęgniarki będą musiały ponosić, jeżeli wejdzie w życie zarządzenie 105.

W celu tak określonych zadań należy skorzystać ze wzorów na punkt krytyczny produkcji Vo (czyli BEP), przy założonym zysku (Z), który jest następujący: Vo= Ks/(p-kz), a przy założonym zysku większym od zera: Vz = (Ks + Z)/(p – kz), gdzie: Ks – koszty stałe, Z – zysk z działalności, p- cena jednostkowa, kz – jednostkowy koszt zmienny, Vo – minimalna ilość zadeklarowanych świadczeniobiorców, przy której GPP nie będzie przynosił ani strat ani nie będzie dawał żadnego zysku.

Chcąc zobrazować powyższe zależności ekonomiczne wybierzemy przykładowe dane dotyczące jednego z GPP, działających w Małopolsce.

Rachunek ekonomiczny opłacalności działania Gabinetu pielęgniarki POZ po wprowadzeniu w życie zarządzenia 105

Chcąc dokonać analizy CVP, na podstawie danych nadesłanych w ankiecie przez jeden z GPP działających w Małopolsce należało w pierwszej kolejności dokonać podziału kosztów na stałe i zmienne. W analizowanym GPP liczba zarejestrowanych świadczeniobiorców wynosi V = 2100 osób. Koszty stałe (Ks) wynoszą 2 310 zł miesięcznie, koszty zmienne (Kz) wyniosły  1100 zł miesięcznie, co daje jednostkowy koszt zmienny na poziomie około 0,5 zł na osobę. W związku z tym, że NFZ przeznacza dla jednego GPP kwotę około 7 500 zł w przypadku gdy jest w nim zarejestrowana maksymalna dopuszczalna ilość świadczeniobiorców równa 2750 osób, to przy tej ilości wielkość przychodów ze sprzedaży (S) równa się 5 727 zł. W związku z powyższym jednostkowa cena sprzedaży świadczenia wynosi około 2,7 zł na jedną osobę.

A zatem Vo = 2310 zł/ 2,2 zł = 1050 osób – czyli jeżeli pielęgniarka środowiskowa prowadząca GPP ma zadeklarowanych 1050 osób, to jej działalność nie przynosi jej straty, ale nie daje też żadnego zysku, czyli nie generuje jej to jeszcze żadnego wynagrodzenia.

W rozpatrywanym GPP z Małopolski zadeklarowanych świadczeniobiorców jest 2100, a zatem ta działalność daje prowadzącej ją pielęgniarce zysk, czyli wynagrodzenie. Wynagrodzenie to wyliczamy jako zysk: Z = 2100×2,2 – 2310 = 2310 zł.

Jeżeli jednak w rozpatrywanym GPP z Małopolski byłaby maksymalna ilość osób zadeklarowanych, czyli 2750, to ten zysk mógłby wynieść: Z = 2750×2,2 – 2310 = 3740 zł.

A zatem można stwierdzić, że przed wdrożeniem zarządzenia 105 „pielęgniarki poz” mogą zarobić dziś do 3 740 zł miesięcznie. Należy teraz dać odpowiedź jak zmienić się mogą owe wyliczenia, jeżeli pielęgniarki poz (środowiskowe, rodzinne) zastaną zmuszone do wdrożenia w życie zarządzenia 105. Za najbardziej krzywdzące dla pielęgniarek należy uznać w zarządzeniu 105 to, że zostaną one zmuszone  do zapewnienia zakupu lub wynajęcia dobrze wyposażonego, odremontowanego lokalu pod gabinet pielęgniarski, o minimalnej powierzchni 12 metrów kwadratowych. Innym wielce niekorzystnym zapisem w zarządzeniu 105 jest konieczność zapewnienia w trakcie dni pracy w tygodniu osoby w gabinecie pielegniarkim. Oznacza to, że jeżeli dotychczas prowadząca działalność pielęgniarka środowiskowa zechce wypełnić ten warunek, to albo nie będzie mogła wykonywać swoich obowiązków poprzez wizyty u ludzi, albo będzie musiał zatrudnić dodatkową osobę, co pozwoli jej wypełnić ten warunek. Jednak zatrudnienie dziś dodatkowej osoby, nawet z mniejszym doświadczeniem i praktyką, to dodatkowy koszt minimum 2 400 zł. Jeżeli dodamy do tego dodatkowy koszt wynajmu 12m2 lokalu i konieczność pobierania materiału do badań diagnostycznych to może to być miesięczna kwota około 600 zł. W ten sposób koszty stałe miesięczne będziemy musieli zwiększyć o 3000 zł. Jak to wpłynie na zyski, czyli wynagrodzenia pielęgniarek środowiskowych? Otóż w przypadku zadeklarowanych 2100 osób działalność taka staje się nieopłacalna i wręcz będzie generowała straty w wysokości 690 zł, a w przypadku pełnej obsady zadeklarowanych pacjentów, to zamiast zysku w wysokości 3740 zł, zarobki pielęgniarki prowadzącej własną działalność gospodarczą w formie Gabinetu Pielęgniarki POZ (środowiskowej, rodzinnej) zmniejszą się do kwoty 740 zł. W jednym i drugim przypadku prowadzenie GPP staje się wręcz niemożliwe z przyczyn ekonomicznych.

Wnioski końcowe i rekomendacje

Prowadzone dziś w formie prywatnej praktyki Gabinety Pielęgniarek POZ dobrze wypełniają swoje zadania w naszym społeczeństwie. Należy zwrócić uwagę, że dziś pielęgniarki mają wybór, albo mogą prowadzić tego typu własną działalność gospodarczą, albo mogą starać się o zatrudnienie u lekarzy prowadzący poz-y. Zatrudnienie się u lekarza powoduje, że wielkość wynagrodzenia danej pielęgniarki ustala lekarz, a ten nie ma przeważnie zbyt wielu powodów żeby to wynagrodzenie zwiększać, wręcz odwrotnie. Należy jednak podkreślić, że w przypadku zadeklarowania u lekarza poz maksymalnej ilości 2750 osób, to on uzyskuje stosowną kwotę w wysokości około 7 500 zł z NFZ z tytułu zatrudnienia u siebie danej pielęgniarki. Szacuje się, że lekarze poz mogą uzyskiwać korzyści finansowe w związku z zatrudnianiem u siebie pielęgniarek rzędu do 4 000 zł za jedną pielęgniarkę.

Można zatem wysunąć tezę, że omawiane powyżej zmiany w zarządzenia 105 mają tylko i wyłącznie spowodować brak zainteresowania ze strony pielęgniarek prowadzeniem własnej działalności gospodarczej. Zaproponowane w zarządzeniu 105 zmiany zakresu i formy działania Gabinetów Pielęgniarek POZ, niejako zmuszają je do przejścia na etaty do lekarzy poz. Przyczyną tego będą ekonomiczne skutki wprowadzenia tych zmian, które są wyjątkowo niekorzystne dla pielęgniarek. Należy podkreślić, że takie zmiany zwiększają jeszcze bardziej przychody lekarzy, kosztem pielęgniarek.

Każda zatrudniona pielęgniarka u lekarza może generować dla niego dodatkowy zysk w kwocie około 4 000 zł.  Wydaje się, że pomysłodawcy takich zmian działali na korzyść lekarzy i w sposób ewidentny doprowadzi to do zablokowania w naszym kraju prywatnej inicjatywy w działalności pielęgniarskiej.

Rekomenduje się zatem Prezesowi NFZ:

1. albo zmianę zarządzenia 105 i przywrócenia dziś jeszcze obowiązującego zakresu zadań i formy działania GPP lub
2. zwiększenie świadczenia na rzecz Gabinetu Pielęgniarki POZ o około 3000 zł miesięcznie.

Z przyczyn ekonomicznych, wydaje się, że lepszym rozwiązaniem zarówno dla NFZ jak i pielęgniarek byłaby realizacji rekomendacji nr 1. Realizacja rekomendacji nr 2 wiązałaby się z koniecznością wygenerowania przez NFZ dodatkowych środków, a z tym jest zawsze duży problem i niepotrzebnie mogłoby to prowadzić do ewentualnych dodatkowych obciążeń podatkowych dla naszych obywateli.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.